黄柳斌

【案情简介】2021年1月21日患者陆某因“反复头晕、乏力、情绪低落、紧张焦虑4月余”到崇左市第×人民医院住院治疗。入院后经检查初步诊断为:1、失眠症；2、混合性焦虑和抑郁障碍？；3、陈旧性肺结核？；4、右肺中叶支气管扩张。1月29日上午医方变更给药剂量，对患者加大喹硫平给药剂量，但未及时评估和密切观察患者的耐受情况，也未密切观察患者状态和病情的变化，最终导致原告头昏嗜睡以致摔倒，直至当天20时40分左右才发现原告出现意识障碍，呼之不应，小便失禁。21时32分急查头颅CT示：右侧额、颞、顶部硬膜下出血（急性期）。2021年1月29日23时19分患者转至崇左市某人民医院抢救，急查CT示：1、右侧额颞顶枕部硬膜下血肿并脑疝形成；2、双肺炎症，建议治疗后复查。3、右肺中叶支气管扩张。4、肺门、纵膈淋巴结钙化患者被收入神经外科住院治疗，于1月30日03时45分行急诊开颅血肿清除及去骨瓣减压术。经治疗后于2021年3月8日出院，出院诊断：1、右侧额颞顶枕部硬膜下血肿；2、脑疝；3、混合性焦虑和抑郁障碍；4、右肺中叶支气管扩张并感染；5、头皮挫伤。此后患者因颅脑损伤术后、脑供血不足，多次住院继续治疗。【办案经过】经患方委托授权后，经办律师分析本案全部病历后认为，根据入院后长期医嘱显示为一级护理，应当每一小时巡视病人一次，并记录相关的生命体征，但护理记录单显示2021年1月23日到1月29日长达6天时间没有任何护理相关记录，显然违反了分级护理制度的规定，医方没有按规定观察患者病情，违反诊疗常规，存在监护不力的过错，导致未能及时发现患者因脑部遭受不明原因外力冲击致使右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，错失了第一时间救治的时机，致使患者血肿时间过长未得到及时救治，并最终造成患者脑疝形成，与患者目前损害结果存在直接因果关系。【鉴定意见】经南宁市某司法鉴定所认定，医方在对患者强制约束保护期间未能完善、加强基础护理，未尽高度注意义务，致患者头部损伤、硬膜下血肿形成，因医方的过错行为是造成损害后果主要原因，依据《人身损害与疾病因果关系判定指南》参与度评定规则，人身损害与疾病存在直接因果关系，人身损害是主要原因，损害参与程度为56%-95%；故医疗过错的参与程度为56%-95%。综上，医方对患者的诊疗过程中实施诊疗行为存在过错，过错行为与患者脑损伤所致十级伤残及其后两次住院相关诊疗需要的病程延长等损害后果存在主要因果关系，过错的参与程度为56%-95%。【案件结果】经审理，判令医方承担75%损害赔偿责任。【律师点评】护理记录未及时书写是临床护理工作中常见错误。护理记录不重要，应付应付就可以了，这是护理人员对法律风险认识不足的典型心态。本案中，患者到医院封闭院区住院治疗，因不明原因外力导致颅脑损伤，最后脑疝形成，患者家属于事发一年后到医院处复印封存病历，经办律师研究病历后发现，病历中患者入院后长期医嘱记载为一级护理，但是护理记录单中长达6天没有任何记录，很显然医方护理工作与医疗质量安全核心制度中的分级护理制度要求不相符。最终，司法鉴定机构认定医方护理存在过错，与患者脑损伤所致十级伤残损害后果存在主要因果关系，该过错的参与度为56%-95%。

【案情简介】2020年11月30日患者吴某腹痛2小时到钦州市某医院急诊科就诊，初步诊断为：1．腹痛查因；2．结肠癌术后。给予B超、腹平片、地佐锌、间苯三酚、盐酸纳布啡注射液等处理。12月1日6:10患者出现体温低、呼吸停止，心率，血压测不出，血氧饱和度降低，神志深昏迷。收普通外科二住院治疗。初步诊断为：呼吸心中骤停；2．休克；3．腹痛（肠系膜扭转？);4．结肠恶性肿瘤。送手术室在全麻下行剖腹探查术，术中诊断：空肠及回肠上段坏死。术后转重症医学科治疗，患者一直处深昏迷状态，12月1日19:17分患者双侧瞳孔散大固定，直径5mm，对光反射消失，断开呼吸机后，患者心电图呈一直线，20:42分宣布临床死亡。【办案经过】经患方委托授权后，经办律师分析本案全部病历后认为，患者因"腹痛2小时"入院，医方接诊医师未对患者进行腹部查体，在腹痛病因未确诊情况下多次使用纳布啡、地佐辛等镇痛剂，掩盖了疾病症状的表现，患者出现畏寒发热，多次休克性血压，医生未予以重视，未采取及时有效诊疗措施，没有及时转科，在急诊科耽搁10多个小时，延误了患者的最佳诊断与手术时机，直到患者出现体温低、呼吸停止，心率，血压测不出，血氧饱和度降低，神志深昏迷才将患者收到病房进行剖腹探查，证实患者为空肠及回肠上段坏死。患者在医方急诊科就诊期间，医方未及时收住入院、疏于观察、诊疗措施不到位、延误手术治疗时机与患者死亡的损害后果直接存在直接的因果关系。【鉴定意见】经昆明某医科大学司法鉴定中心鉴定认定，钦州市某医院诊疗过程中存在的过错与被鉴定人吴某损害后果存在直接因果关系，钦州市某医院应承担主要责任，过错参与度建议为60%-90%。【案件结果】《昆明某医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定意见，钦州市某医院对患者吴某的诊疗过程中存在的过错，过错与吴某的损害后果有直接因果关系，过错参与度为60%-90%。结合本案案情及医方的过错程度，法院确认钦州市某医院对患者的损害承担90%的责任。【律师点评】患方已经报销的医疗费是否应当由医方赔偿是本案的争议焦点。对于已经报销的医疗费用是否支持，在司法实践中存在两种不同的观点。支持赔偿报销医疗费的观点认为保险合同与侵权是两个法律关系，法院应当分别处理；不支持赔偿报销医疗费的观点认为根据侵权责任的“填平原则”，受害人已经报销的费用就不应当双倍获赔，根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第九条的规定“被侵权人有获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。”在本案中，虽然窦X向社会保险部门报销部分医疗费，但H医院侵权的赔偿责任不因报销部分医疗费而减轻。本案中，经过努力，法院最终支持了患方的诉请，由医方按照过错程度承担报销部分医疗费的赔偿责任。

【案情简介】2014年初患者曾某感觉右耳不顺，听力有所下降后到广西某某医科大学附属医院门诊部就诊，经多次治疗后，诊断为右耳听神经鞘瘤，遂于2015年4月9日至医方神经外科住院治疗。4月15日患者在全麻下行开颅肿瘤切除术、内减压术、神经微血管减压术、脑脊液漏修补术。手术当日病情出血变化，再次行开颅血肿清除术、内减压术、去骨瓣减压术。术后效果不佳，患者家属于2015年5月向医方申请封存病历。患者长期卧床，为非肢体瘫运动障碍，生活不能自理，并终身需要他人护理。患方认为诊疗有问题产生医疗纠纷，遂诉至法院并申请医疗损害鉴定。【办案经过】本案于2016年由法院受理，2022年结案，耗时长达六年之久。诉讼中，法院委托广东某天司法鉴定所、南方某医科大学司法鉴定中心等多家鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定机构以提供的病历资料不完整或缺乏鉴定技术条件为由退案。同时，经办律师与患者法定代理人沟通案件情况，在其提及对病历中的手术记录中的时间有异议时，并再次深入研究病历，最终发现了病历中存在前后矛盾的病历记录内容，与当事人沟通需要变更办理本案的思路，并及时和主办法官沟通，获得了对患者在案涉医院住院期间电子病历进行司法鉴定的机会，医院以计算机系统信息涉及国家秘密为由拒绝提供患者的病历资料，却并未提供证据证明其拒绝的理由具有合法正当性，故医方所提供的部分关键病历资料的真实性无法确认，进而无法确认将该些资料作为医疗损害鉴定的送检材料，导致本案医方医疗行为与患者损害后果之间的因果关系，以及医方在诊疗过程中是否存在过错无法查明。最终本案未进行医疗损害司法鉴定。【案件结果】法院根据《民法典》第一千二百二十二条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。推定被告存在过错，由医院承担70%的民事赔偿责任，向患者赔偿187万元。【律师点评】在医疗大数据背景下，医疗机构越来越多的将电子病历作为医院信息化管理的核心。而产生医疗纠纷后，患方在多数情况下，都怀疑医方于事后伪造、篡改了患者的病历资料，因此不信赖电子病历真实性。当然病历修改≠病历篡改，《电子病历应用管理规范（试行）》规定了修改操作痕迹可追溯，如果改变了病历的实质内容，以规避应承担的责任，认定篡改则无争议；如果只改变了一些内容的描述方式或者标点符号，修改前与修改后主要内容一致并没有实质性改变，则可以保留修改记录以备查，这点也和《病历书写基本规范》中对病历修改的要求一致。因此，医院医务人员按照规范书写病历显得至关重要。